お客様情報および検便検査キット注文フォーム
お客様の区分
法人（施設・団体等含む）
個人
検査キット購入数 （1キット 1,320円 検査料・消費税込み）
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購入者情報
事業所名または施設名
担当者または個人名
検査キット送付先住所
電話番号
（半角数字） 例：045-123-4567
メールアドレス
配送料
一律1100円
合計金額
（お振込み金額）
円
その他
振込みを確認して申し込み完了です。