一般社団法人 横浜市食品衛生協会
横浜市長指定 食品衛生責任者養成講習会受講申込書
受講希望日・受講票送付先
受講希望日
１２月 ４日（水）９：２０
１２月１８日（水）９：２０
受講票送付先
自宅
勤務先
（記入必須）受講者ご本人の現住所をご記入ください。勤務先ではありません。
ふりがな
受講者氏名
※修了証に記載されます。
性別
男性
女性
生年月日
大正
昭和
平成
年
月
日
（半角数字）
郵便番号
（半角数字） 例：1234567
住所（自宅）
電話番号（携帯電話）
（半角数字） 例：0451234567
受付確認用
メールアドレス
食品衛生責任者になる施設（勤務先）未定の場合は記入不要
事業所名称（店名）
営業の種類
郵便番号
（半角数字） 例：1234567
勤務先所在地
事業主氏名又は
店長名，所長名等
電話番号（事業所）
（半角数字） 例：0451234567
その他
受講料の振込みを確認して受講の申し込み完了です。
振込確認次第、後日受講票を郵送します。
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